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连载全病程服务管理真义(节选自《健康无疆界

2019-10-07 06:13

  目前世界各国医疗体系正面临不得不改革的转折点,许多无法治愈的疾病,延续生命的同时,也推迟了痛若,不仅无法提升病患对于医疗质量的接收,也会增加很多医疗代价;老龄化社会大量消耗医疗资源,愈来愈多癌症与慢性病人,在手术后还有许多接踵而至的康复、失能等问题。此外,医学发展虽然从未停歇,新药和新科技治疗方法不断更新,针对新药审批,医疗界看重的是疗效,反而不太考虑是否符合经济效益,以及投入产出比是否符合成本,种种因素导致医疗支出费用不断攀升,这些都是全球各国急需面对的趋势与问题。

  颠覆过去以「病」为中心的思考模式,全病程管理是以「人」为中心的照护模式,从病人入院前准备、在院的医疗照护、出院后追踪,建立一套系统评估、照护、个案自我照顾能力提升的方案;手段透过规范制定、流程建立、信息介入,使病人的照护过程可以连续,健康信息可以数据化搜集,进一步建立基础建设全病程管理数据库,做为日后医疗科研、流程改进的依据,最终反馈给医疗机构,协助进行医疗行为、服务过程的质量监控、达成经济效益改善,客家心水主论坛,人民健康福祉与整体医疗产业的创新进步。

  康智云医是我国全程化健康管理倡导者与全程化健康照护实践者,我们可以先从康智云医所提出的全病程分级诊疗平台,来理解全病程服务管理之精髓,简单地说,所谓全病程服务管理就是打破以医院提供唯一的医疗服务,向小区延伸,真正落实以病人为中心的医疗服务模式。

  大家都说医疗是基本人权,但医疗的引用层面很广,以目前医学实证来说,大约三分之一的病可以被积极治愈,通过控制症状,让身体自动痊愈;不过也有大约三分之一的疾病即使做了很多医疗介入也无法根治,顶多就是推迟而已。哪些治疗方式需要普及,哪些治疗行为既无法延长生命也无法提升生命质量,谁来说「不」?谁来判断是否该给这个药物?这些都是艰难的课题。

  在医疗的照护模式上,唯有透过改变一个观念:针对医疗高频需求者以及可预防的疾病从被动变成主动。传统作法是医疗提供者处于被动,老百姓上门来看病,自己挂号,自己决定选哪个专科医师,在英国或美国等其他国家,则需要先看全科医师,有必要再找专科医师。在亚洲,包括台湾地区、日本,没有签约家庭医生模式,民众似乎都很清楚要去看哪个专科医师,但是又经常看错科别而不自知,对医疗提供者来说,这是被动的,现在是否可以扭转过来,变成由医疗提供者主动提供医疗照护服务及筛查,尤其是针对慢性病患、高龄人群以及特定治疗周期的人群。这样一个观念的转变,将为人民打造全新的医疗境界与福祉。

  谁来判断这个药物是否该给?谁来降低医疗纠纷?谁来让被动的医疗服务化为主动?目前最能解决医疗难题的,当属康智云医提出的全病程服务管理模式。

  在全病程管理照护之下,病人看病、治病到后续照护,皆能感受有效率、温暖贴心的服务。加入康智云医全病程服务管理平台的三甲医院,当病人一入院,通常一天内可以做完手术前的各项检查,隔天做开刀治疗,因为手术需要全身麻醉,因此手术之后需再复查照X光,确实手术没问题,以康智全病程服务管理实施的个案来看,例如股骨头坏死病患住院平均日目前已缩短为9天,不过理想的平均住院日绝对可以缩短为5、6天即可出院。对照以前要住院15天,现在不仅可加速空出病床,工作人员也可以提高二至三倍的工作效率。

  病患剩下的疼痛与伤口护理转至康复医院处理,能得到更好、更专业的照料。全病程服务管理平台有专属个案管理师协助联系,派车将病人从三甲医院转到康复医院,病人住在下级康复医院可以得到20天的康复周期照护,且有医保给付,这中间的医疗衔接过程,一开始就清清楚楚告知病人,包括手术后三天可以介入助行器、肌肉训练、张力训练等康复计划。

  也因为康智云医掌握大量的数据经验,很清楚下一步病患或家属会有什么需求,老牌红灯笼,下级医院有什么需求,可以找到最适合病人的照护模式,病人不必担心下一步,都有人帮忙打点好了,或者回到住家附近的小区医院,让手术后的伤口照护或康复复健等能持续进行,而且,医疗费用没有提高反而下降,对政府来说,不需建造更多急重症病房,康复医院也可以生存,病人获得很好的治疗,每个人都得利。

  在全病程服务管理平台上是以病种来分。例如糖尿病,当年纪较大时,伤口愈合度时间拉长,依从度等参数必须增加,通过提早干预,提供主动服务与引导,民众才能得到真正的服务。过去,我们看病习惯被专科化、疾病化、碎片化,透过全病程服务管理,不只看疾病手术或治疗方式,更会跨学科、跨医院,去关心病情发展过程中是否得到相应的医疗照护资源。

  我国基层医疗不发达,康智云医全病程服务管理可协助让民众增加对基层医疗的信任感,透过规范,明确哪些可由基层医疗提供的,对老百姓来说,看的是一个病,但中间有不同的差异等级,如何在基层医疗也可得到较高质量的医疗服务?

  康智云医全病程服务管理的作法是通过主动引导民众行为,例如病人在开刀前就清楚知道治疗过程以及手术后可能的结果,由临床医师评估出院后可否至下一级的医院接受康复计划,大概需多久时间,若自费大约需要花费多少,将来伤口拆线或回诊复查,并透过全病程服务管理平台所提供双向转诊绿色通道,可让病人优先回诊;此外,病人照护过程的所有数据全部回传至管理平台,通过计算分析后回馈给病人终端,使其清楚知道未来的病程变化及康复评估,还可连结药商通路,主动把药送上门,医护人员也可上门提供医疗护理服务,且医保还支付相关费用,对病人来说不仅方便,还省了许多医疗资源,更可增加医患之间的信任度。

  康智云医总经理陈信宏认为在中国推全病程管理,最困难的不是数据收集,而是如何让这套管理系统价值能为人所理解(社会价值观与人文信仰)。这并不容易。行为开始改变,依赖理念开始改变;价值观先具备,理念才会出现,但背后这套深层价值观有两方面,也就是病人家属及医疗服务机构,以医院来说,在营利的考虑下,医院能否同意医生在开刀前多想两分钟什么是对病人最大的价值?这牵涉医院管理者及行医者的信仰与价值取向。

  大概30年前,台湾的医疗机构也是70%以上是公立医院。公立医院的医生不愿意加班、急诊,公立医院的血透中心规模很有限,科室想扩张,但是人力资源不足。联新国际医疗集团创办人张焕祯院长自己本身是内科医生,后来他学了全科和运动医学,当时台湾的环境也一样,医疗供给是不足的,尤其是优质医疗服务,这中间最重要的元素当然是医生。但是现在时过境迁,30年后,台湾80%医疗服务量是社会办医或诊所提供,尤其基层诊所提供了60%的医疗服务量。

  在台湾,真正落实全病程管理平台模式的,首推联新国际医疗坜新医院。坜新医院位于台湾桃园,有750张床位。最早,坜新医院也不是这个规模,刚开始大概是两三百张床位,至今已有20年历史,前面5年也是由一群医生共同组建医疗服务联合体,类似现在的医生集团。

  坜新医院能做到完全没有围墙,是因为坜新医院和社区紧密融合在一起。多数人可能会认为社区医院就是低端医院,或者社区卫生服务中心才叫社区医院。但实际上,社区医院是一个理念,就是要贴近社区,要了解当地社区的医疗需求是什么,再来提供我们所需要的医疗服务,包括定位。

  坜新医院透过了解周边的需求,进而找到自己的定位,落实以病人为中心的概念。所谓以病人为中心,根据教科书的定义,就是思想观念和医疗行为上处处为病人着想,把病人放在首位。传统上,医疗机构的组织形态代表的其实是一个优质资源集中、高效运行的状态。所以,以医生、科室为中心,设了很多临床检验单位、影像科、检验科、病理科、药局等。但如果要真正落实以病人为中心,这个以医院为中心的架构是要被打破的。

  所谓「没有围墙的医院」,作为一个融入社区的医院要有四个要素:一是随时、随地,服务场景要从医院转换到社区和家庭;二是团队协作,不再以医生为中心,提供专业连续性照护;三是化被动为主动——这点对大规模的医院尤其重要;四是病人参与、家属参与、社区参与。如果意识上仍然停留在「我的场所」内,要求病人来求诊,那是不行的。必须要换一个场景——如何利用科技,走出医院,去和患者所在地的医院、医生合作,创造共同的服务网络。这点非常重要,原因是支付体系的改变。

  台湾的医保支付体系起了关键作用。七、八年前,台湾已经开始做总额预付,之后增加了按病种、按人头付费。这样的支付方式意味着,医院看越多病人有可能亏得越多。所以,要提供优质医疗服务,必须采取和其他机构协作的方式。同样的事情,大陆正在经历这个过程,包括北京等很多地方,都已经开始试行DRGs(诊断关联医疗群)。所以,「医院看越多病人赚越多钱」的逻辑将会打破。

  以位于台湾桃园的坜新医院来说,桃园离台北大概100公里,车程1个小时。北桃园因为离台北近,但是南部地区的人床比差异比较大。所以政府制定了一个鼓励政策,只要医生愿意创业,可以提供不高于70%的无息贷款,有15年的,也有20年的。坜新医院创业初期并没有拿太多政府的贴补,却仍配合政府要求,以这个地区的人口为依归来提供服务,因此,以坜新医院为核心,打造南桃园社区健康照护网,除了院内的部分,还有社区诊所、社区营造协会。

  这部分是由坜新医院引导,政府提供一定的支持基金,让社区民众可以参与,来提供关注他们的健康,就是社区的人自己关注自己的健康。而坜新医院以社区为本,不断扩展服务内容,包括医院的餐厅、营养科,每天要送约1,500份餐给老人,让服务延伸到家庭去。

  主动引导、主动参与社区居民活动也是坜新医院相当看重的部份,让社区居民能有很好的交流,例如社区妇女协会的活动、老人广场舞等。同时,坜新医院也提供社区居民训练,让社区居民有能力为其他的老人提供量测服务,这些社区居民变成坜新医院在当地很好的辅助人员,因为他们对当地很了解,哪家有人来了,有谁没来,可说是当地最好的协调员。此外,坜新医院医疗团队也主动进入社区进行卫生倡导,比如社区筛查、施打疫苗,有很多患高血压、糖尿病的人,政府提供了免费疫苗,但是很多老百姓不知道。

  这些筛查等社区服务,完全是由作为民营医疗机构的坜新医院联合当地医疗服务提供商所提供,筛查服务并不在健康保险里,这部分是另外的公共卫生预算,医院做这个事情肯定是不赚钱的,但透过这些活动给民众造成印象:我要主动走出去服务你,因为我比你懂你的健康,因为我希望通过这个方式增加我们之间的互动。作为社区医院,坜新医院在10年前开始用世界卫生组织的标准,即「健康促进医院」,坜新医院始终坚持,除了提供优质医疗服务,还要走出社区,主动照护民众的健康,要有一个提供好的医疗服务的理念,但重点是员工要健康,坜新医院认为,有满意的员工、有健康的员工才有可能提供持续性的服务,也因此,坜新医院获得了台湾健康促进医院典范奖,第一届颁布就是由坜新医院获得。

  在12年前,坜新医院就建设了社区医疗群和社区医疗照护群,并且相当看重全科医生的培养。所谓全科规培医生,全台湾前10名几乎都是以公立或者大学附属教学医院为主,坜新医院名列前茅,且是唯一的完全民办医院。此外,坜新医院还结合社区建立了中风医疗照护网、糖尿病照护网。在医疗资源上,对没有完全顾及的地方可以形成一个比较严密的照护网络。在这个医疗照护网内,坜新医院制定了10项医疗指标,比如中风,需要25分钟之内到院急救。其他指标还包括:照护团队何时开始启动服务、明确的诊断、及时救治等各项细节制定。因为形成了一个区域照护网,所以坜新医院的急症治愈率完全高于一个真正的大学医学中心。

  坜新医院深知企业需要健康的员工,为此,每年都会举办运动会。当地的职业棒球队桃猿队把坜新医院的康复科当作他们的运动医学中心,也因为这样,坜新医院的康复科、骨科在当地发展得非常好。

  医疗最难的地方不在技术,而是做判断,做好确诊,医生开的药物愈有针对性,效果愈好,后面很多协作部分就各自分工,解决信任问题要靠大医院,利用全病程服务管理平台提供主动式服务,在病程分段中各自做专业的事情,有效降低沟通成本,效果却能大幅度提升。通过病人参与,不同等级的医疗机构不再分高低,共同来协作,以提高医疗效率。

  联新国际医疗集团总执行长张焕祯在2016年4月由亚洲华人医务管理交流学会和北京医院共同主办的「大陆医疗照护产业发展新趋势交流论坛」发表演说,他特别强调,若想实现优质现代医院管理,必须具备以下几个要件,包括:充份了解医院附近的人口、地理等情况;密切关注竞争对手,因为拥有好医生和好设备已经不再是成功的绝对保证;医院评鉴与质量管理制度很重要,评鉴条文可以主导医院整个形态;所有的医疗纠纷都是团队的问题,是医院制度的问题,而不是个人的问题;最后一点是,告知很重要,建议先把对病人的告知这部分做好,和病人好好沟通,会减少很多医疗纠纷事件,若真的发生医疗纠纷,必须给医护人员最大的关怀,这样可让医护人员愿意做更多,而不会瞻前顾后;最重要的是,「不管怎样变化,我们做院长做各科主任的,始终要坚持以病人为中心,要坚守医疗核心价值,这不是唱高调,这很重要。」返回搜狐,查看更多

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